Главному врачу (ФИО главврача)
(наименование больницы)
от (ваши ФИО)
проживающего по адресу: тел.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче второго листка нетрудоспособности
С по (указать период нахождения в больнице) я находился на стационарном лечении в отделении (указать отделение). При выписке из больницы я предупредил работника, оформляющего листки нетрудоспособности (если помните, то укажите его Ф.И.О.), что я работаю в двух организациях и мне надо оформить два листка нетрудоспособности. Но, несмотря на мою просьбу, мне выдали только один листок нетрудоспособности для предъявления по основному месту работы.
В соответствии с пунктом 4 порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 г. №624н.
ПРОШУ
• выдать мне второй листок нетрудоспособности для предъявления на работе по совместительству.
« » 20 г. ПОДПИСЬ
