ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ФАКТА ПОЛУЧЕНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЫ
Руководителю _
от (ФИО, адрес)
Работодатель: (наименование организации, адрес.
№ телефонов. ФИО руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (ФИО), работаю в (наименование организации работодателя, ваша профессия или занимаемая должность).
(Указать полную дату и время происшествия) во время выполнения своих должностных обязанностей (подробно описать, что именно и как произошло, кто является свидетелем данного обстоятельства).
Я обратился за медицинской помощью в (указать медучреждение). В результате мне был поставлен диагноз — (указать какой).
Продолжительность временной нетрудоспособности составила (количество) дней.
О произошедшем я сообщил начальнику цеха (ФИО). (указать, кто еще из должностных лиц знал о данном факте. Однако получение мною травмы на работе не было расследовано работодателем в установленном порядке, а, значит, моя травма не была признана производственной.
В данный момент у меня постоянно воспаляется глаз, мне требуется регулярная медицинская помощь, которая обходится мне недешево (дополнить обстоятельствами). В результате я не могу полноценно выполнять свои должностные обязанности.
ПРОШУ
рассмотреть мое заявление и принять меры по установлению факта получения мною производственной травмы (дата получения травмы).
ПРИЛОЖЕНИЕ:
• копия трудового договора;
• копия листка нетрудоспособности;
• копия медицинского заключения;
• другие документы.
«__»_________20_г. ПОДПИСЬ